Different Phases of Disease in a Highly Characterized Cohort of Lymphocytic Myocarditis: Clinical and Electrophysiological Characteristics

Background: endomyocardial biopsy (EMB) is required to make a definite diagnosis of lymphocytic myocarditis (LM), to identify its etiology, and to classify LM into different phases. Objective: to characterize and compare clinical and electrophysiological characteristics of different biopsy-proven LM phases, namely acute myocarditis (AM), chronic active myocarditis (CAM), and healed myocarditis (HM). Methods: all patients with a diagnosis of LM at three Italian referral centers were prospectively enrolled. According to EMB findings, LM was classified as AM, CAM, or HM; per-group comparisons of clinical presentations, non-invasive, and invasive findings are reported. Results: among the 122 enrolled patients (AM: n=44; CAM: n=42; HM: n=36), complex ventricular arrhythmias were very common overall (n=109, 89%), but ventricular fibrillation was slightly more prevalent in AM (p=0.028). Cardiac magnetic resonance imaging showed late gadolinium enhancement (LGE) in more patients with HM and CAM than AM (94.4% vs. 92.9% vs. 50%; p<0.001), while edema was more common in AM than in CAM, being absent in HM (90.9% vs. 50% vs. 0%; p<0.001). Accordingly, edema was the strongest independent clinical predictor of EMB-proven active inflammation. Electroanatomical mapping revealed a lower prevalence of low-voltage areas (LVAs) in AM than in CAM or HM. We observed a strong association between edema at a specific myocardial segment and normal voltages at that site (OR=0.24 [0.10 – 0.54]; p<0.01), as well as between LGE and LVAs (OR=2.86 [1.19 – 6.97]; p=0.019). The extension of LVAs was linked to inducibility by programmed electrical stimulation (p=0.03), with maximal association in HM. Conclusions: LM is a highly heterogeneous disease, and its different phases are characterized by diverse clinical, morphological, and electrophysiological features. Further research is required to identify electroanatomical markers of inflammation.

Introduzione: la biopsia endomiocardica (BEM) è un esame diagnostico necessario per confermare il sospetto clinico di miocardite linfocitaria (ML) e per identificarne l’eziologia. La BEM fornisce quelle informazioni istologiche ed immunoistochimiche fondamentali per distinguere le varie fasi di malattia. Obiettivi: lo scopo dello studio consiste nella caratterizzazione e comparazione degli aspetti clinici ed elettrofisiologici associati alle varie fasi anatomopatologiche di malattia nei pazienti con diagnosi di ML confermata dalla BEM. Metodi: è stato condotto uno studio prospettico e multicentrico, in cui sono stati inclusi tutti i pazienti con una diagnosi di ML valutati presso tre centri italiani di riferimento per la cura delle aritmie. Sulla scorta delle risultanze anatomopatologiche ed in accordo a quanto presente nella Letteratura, è stata applicata una classificazione che individua le seguenti tre fasi di malattia: ML acuta (MLA), ML cronica attiva (MLCA) e miocardite guarita (MG). I tre gruppi così ottenuti sono stati confrontati in termini di presentazione clinica e risultanze degli accertamenti diagnostici non invasivi ed invasivi. Risultati: nei 122 pazienti inclusi nello studio (MLA, n=44; MLCA, n=42; MG, n= 36), le aritmie ventricolari complesse sono state riscontrate frequentemente in ciascuna fase di malattia (n=109, 89%), ma la fibrillazione ventricolare è risultata essere più comune nella MLA (p=0.028). Alla risonanza magnetica cardiaca, il Late Gadolinium Enhancement (LGE) è stato osservato con maggiore frequenza nei pazienti con MG e MLCA rispetto ai pazienti con MLA (94.4% vs. 92.9% vs. 50%, p<0.002), mentre l’edema miocardico è stato riscontrato più spesso nella MLA che nella MLCA, risultando completamente assente nella MG (90.9% vs. 50% vs. 0%; p<0.001). Pertanto, l’edema miocardico è risultato essere il migliore predittore clinico indipendente dell’infiammazione miocardica confermata dalla BEM. Al mappaggio elettroanatomico, sono state riscontrate meno frequentemente aree di basso voltaggio nella MLA rispetto alla MLCA o alla MG. Inoltre, è stata osservata una associazione regionale significativa tra l’edema in uno specifico segmento miocardico e la presenza di elettrogrammi di normale ampiezza nella medesima sede (OR=0.24 [0.10-0-54]; p<0.01), oltre che tra LGE ed aree di basso voltaggio (OR=2.86 [1.19-6.97]; p=0.019). L’estensione delle aree di basso voltaggio è risultata essere associata all’inducibilità di aritmie ventricolari sostenute mediante stimolazione ventricolare programmata (p=0.03), specialmente nei pazienti con MG. Conclusioni: la ML è una patologia altamente eterogenea e le sue diverse fasi presentano caratteristiche cliniche, morfologiche ed elettrofisiologiche specifiche. Saranno necessari ulteriori studi per identificare potenziali marcatori elettroanatomici dell’infiammazione miocardica.