PROSPECTIVE EVALUATION OF EUS-GUIDED DIRECT PORTAL PRESSURE MEASUREMENT: DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE BEYOND THE GRADIENT

Background and aims Portal hypertension is a key driver of decompensation and death in chronic liver disease; accurate hemodynamic assessment is therefore crucial for risk stratification. Endoscopic ultrasound-guided portal pressure gradient (EUS-PPG) measurement is an emerging technique, but it remains unclear whether directly measured portal venous pressure (PVP) provides a more informative signal than the gradient for patient-oriented outcomes. Methods We conducted a prospective, single-center observational cohort at the Clinic of Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, AOU Marche. Fifty-two consecutive outpatients with suspected or confirmed portal hypertension underwent EUS-based hemodynamic assessment during a scheduled day-hospital admission. Using a 25-gauge FNA needle and a dedicated manometry system, PVP and PPG were recorded in the same session; liver and spleen stiffness were obtained in most patients. Primary endpoints were the discriminative performance (ROC/AUC) of PVP and PPG for oesophageal varices and advanced portal hypertension (Grade PH>2, a composite of ≥3 specific or non-specific signs of portal hypertension). Secondary endpoints included cross-sectional associations with prior decompensation and Grade PH>2, prognostic value for subsequent decompensation, concordance with non-invasive markers, and procedural performance and safety. Results Technical success was 100%; median PVP and PPG were 23.0 and 11.0 mmHg, respectively. Oesophageal varices and Grade PH>2 were present in 63.5% and 59.6% of patients. For varices, PVP outperformed PPG (AUC 0.98 vs 0.86; p=0.03); for Grade PH>2, AUCs were 0.84 vs 0.67 (p=0.005). In prespecified multivariable models, higher PVP remained independently associated with both prior decompensation and advanced portal hypertension, whereas PPG lost independent significance. PVP correlated strongly with spleen stiffness and more modestly with liver stiffness and platelet count; correlations for PPG were consistently weaker. Over a median follow-up of 255 days (12 decompensation events), PVP provided coherent risk gradients, while the incremental prognostic contribution of PPG was limited. Adverse events occurred in 9.6% of patients, almost all related to EUS-guided liver biopsy, with no complications attributed to the pressure-measurement step. Conclusions EUS-guided direct portal pressure measurement is feasible and safe in routine outpatient practice. In this real-world cohort, EUS-PVP showed superior diagnostic and prognostic performance compared with EUS-PPG and aligned closely with the most informative non-invasive markers, supporting its integration as an intra-procedural hemodynamic anchor within endoscopic pathways for portal hypertension assessment.

Introduzione L’ipertensione portale è un determinante centrale di scompenso e mortalità nelle malattie croniche di fegato. La misurazione ecoendoscopica del gradiente portale (EUS-PPG) è una tecnica emergente, ma non è noto se la pressione portale assoluta misurata direttamente (PVP) fornisca un segnale clinicamente più informativo rispetto al gradiente. Metodi Studio osservazionale prospettico, monocentrico, condotto presso la Clinica di Gastroenterologia, Epatologia ed Endoscopia dell’AOU Marche. In 52 pazienti consecutivi con sospetta o confermata ipertensione portale sono stati misurati, nella stessa seduta di EUS in regime di day-hospital, PVP e PPG mediante ago 25G e sistema di manometria dedicato; nella maggior parte dei casi è stata eseguita elastografia epatica e splenica. Gli end-point primari erano la capacità discriminante (ROC/AUC) di PVP e PPG per la presenza di varici esofagee e di ipertensione portale avanzata (Grade PH>2, composito di ≥3 segni specifici o aspecifici di ipertensione portale). End-point secondari comprendevano associazioni con scompenso epatico (preesistente e in follow-up), con marcatori non invasivi e la sicurezza procedurale. Risultati La procedura ha avuto successo tecnico nel 100% dei casi; la mediana di PVP e PPG era rispettivamente 23,0 e 11,0 mmHg. Varici esofagee e Grade PH>2 erano presenti nel 63,5% e nel 59,6% dei pazienti. Per le varici, l’AUC di PVP è risultata superiore a quella di PPG (0,98 vs 0,86; p=0,03); per Grade PH>2, 0,84 vs 0,67 (p=0,005). PVP è rimasta indipendentemente associata sia allo scompenso pregresso sia all’ipertensione portale avanzata, mentre PPG perdeva significatività nei modelli aggiustati. PVP mostrava una forte correlazione con la spleen stiffness, più debole con liver stiffness e piastrine. In follow-up (mediana 255 giorni, 12 episodi di scompenso) PVP ha fornito gradienti prognostici coerenti, mentre l’informazione aggiuntiva di PPG risultava limitata. Gli eventi avversi (9,6%) erano quasi esclusivamente correlati alla biopsia epatica EUS-guidata, senza complicanze attribuibili alla misurazione pressoria. Conclusioni La misurazione diretta della pressione portale guidata da EUS è fattibile e sicura in ambito ambulatoriale. In questa coorte reale, PVP ha mostrato una performance diagnostica e prognostica superiore rispetto al gradiente portale, con forte coerenza rispetto ai marcatori non invasivi, supportando l’integrazione della PVP EUS-guidata come nuovo “ancoraggio” emodinamico intra-procedurale nei percorsi di valutazione dell’ipertensione portale.