Trattamento laparoscopico mediante esplorazione transcistica e coledocotomica della via biliare principale: 11 anni di esperienza

Aims: To evaluate the effectiveness and results of laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTC‐CBDE) and of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy (LCBDEC). Methods: Analysis was based on a prospectively collected database and included 78 patients with common bile duct stones treated with LTC‐CBDE and LCBDEC between November 2002 and December 2012. In forty seven patients (60,2%) asymptomatic, common bile duct stones were discovered at perioperative through the systematic use of cholangiography and the remaining 31 (41%) patients had residual common bile duct stones after ERCP with endoscopic sphincterotomy (ES). Results: Of 78 patients, 43 were females and 35 males (median age 60.9 years, range 28‐90). Mortality occurred in an 87 years old female patient. Morbidity rate was 6.4%: three patients developed a subhepatic fluid collection treated through radiological drainage positioning, one patient developed a pneumopathy and one patient treated with approach transcystic (LTC‐CBDE) was discovered jaundice residual bile duct stones, for which proceeded to reclamation by ERCP‐ES. Three patients (3,8%) with residual choledocholithiasis, already treated by ERCP‐SE, were converted to open surgery. Mean operative time was 126 min (range 50 ‐ 275). LTC‐CBDE was the method of choice and it was possible in 41 of 47 patients with unsuspected CBD stones (87%) and in 15 (48%) of 31 patient with residual choledocholithiasis already treated by ERCP‐SE. In the remaining 6 and 16 patients LCBDEC was performed after failed LTCCBDE. Trans‐cystic biliary drainage was positioned in only one (1.8%) of 56 patients after LTC‐CBDE. In the 22 cases where choledochotomy was require: a drainage sub‐hepatic in 3 patients (15,6%) and a biliary drainage was placed in 19 patients (86,4%): a T‐tube in 16 patients, drainage transcystic in one patient, before operation a drainage nose‐biliary in 2 patients. Long‐term follow‐up (53 months, range 12‐98) is available in 57 patients (73%), 5 patients (6,4%) unrelated deaths for nonsurgical causes and 16 patients (20.5%) lost to follow up and it showed the occurrence of recurrent ductal stones in 2 cases (3.5%) and mild biochemical signs of bile stasis in 4 asymptomatic patients who did not require ERCP. Conclusions: LTC‐CBDE and LCBDEC are effective in the management of CBDS and may be an alternative treatment option to ERCP‐ES.

Premessa: Lo studio ha verificato i risultati e l’efficacia del trattamento della litiasi colecisto‐coledocica per via laparoscopica mediante esplorazione transcistica (LTC‐CBDE) e coledocotomica (LCBDEC). Metodi: L’analisi si basa su dati raccolti in un database che include 78 pazienti affetti da litiasi coledocica trattati con LTC‐CBDE e LCBDEC, in un periodo compreso dal Novembre 2002 al Dicembre 2012. In 47 pazienti (60,2%) asintomatici, la presenza di litiasi coledocica è stata riscontrata intraoperatoriamente mediante l’impiego sistematico della colangiografia, mentre nei restanti 31 pazienti (41%), precedentemente sottoposti ad ERCP e sfinterotomia (SE), si evidenziava la presenza di calcolosi residua della via biliare principale. Risultati: Dei 78 pazienti, 43 femmine e 35 maschi (età media 60.96 anni, range 28‐90). Si è osservato un solo caso di mortalità in una paziente di 87 anni. Il tasso di morbilità è pari a 6,4%: tre pazienti hanno sviluppato una raccolta addominale trattata mediante posizionamento di drenaggio per via radiologica, un paziente ha sviluppato un’infezione polmonare e in un paziente trattato con approccio transcistico è stato riscontrato ittero da calcolosi residua coledocica per cui si è proceduto a bonifica mediante ERCP‐SE. Tre pazienti (3,8%), già sottoposti a ERCP‐SE, hanno subito la conversione dell’intervento a celo aperto. Il tempo operatorio medio è stato di 126 min, (range 50‐275 min). L’approccio transcistico (LTC‐CBDE) è stato effettuato in 41 di 47 pazienti asintomatici per litiasi coledocica e in 15 (48%) di 31 pazienti già sottoposti a ERCP‐SE. Nei restanti 6 e 16 pazienti, dopo fallimento dell’approccio transcistico (LTC‐CBDE), sono stati sottoposti a trattamento coledocotomico (LCBDEC). In un solo paziente (1,8%) su 56 pazienti è stato posizionato un drenaggio biliare transcistico dopo LTC‐CBDE. In 22 casi è stata eseguita l’esplorazione diretta della via biliare principale per via transcoledocotomica: in 3 casi (13,6%) un drenaggio addominale sottoepatico ed in 19 (86,4%) pazienti è stato posizionato un drenaggio biliare: in 16 casi un tubo a T di Kehr, in un caso un drenaggio transcistico, in 2 casi un sondino naso biliare prima dell’ intervento. Il followup a lungo termine è stato eseguito per un periodo medio di 53 mesi (range 12‐98) in 57 pazienti (73%), cinque pazienti (6,4%) sono deceduti per cause non inerenti la terapia chirurgica, 16 pazienti (20,5%) sono risultati non rintracciabili, 2 pazienti (3,5%) sono stati nuovamente sottoposti a ERCP‐SE e 4 pazienti asintomatici non sottoposti a ERCP hanno riscontrato parametri ematochimici alterati. Conclusioni: LTC‐CBDE e LCBDEC sono efficaci nel trattamento della litiasi coledocica e possono rappresentare un’alternativa al trattamento con ERCP‐SE.