Distrofia miotonica tipo 1 (Malattia di Steinert) e disturbi del sonno: prevalenza e severità dei disturbi respiratori durante il sonno al momento della diagnosi e scarsa consapevolezza da parte del paziente

Background and purpose: Myotonic dystrophy (DM) is the most common dystrophy in adults. It is an autosomal dominant disease characterized by a variety of multisystemic features. Myotonic dystrophy type 1 (DM1) is caused by trinucleotide expansion of CTG in the myotonic dystrophy protein kinase gene. Clinical manifestations of DM1 include respiratory disorders. The goals of this study were to evaluate the prevalence and the severity of respiratory disorders in DM1 patients at diagnosis and to assess the awareness of the patients about the disease and the respiratory condition. Patients and Methods: Consecutive patients with a genetically confirmed diagnosis of DM1 admitted in Clinica Neurologica of Ancona from September 2007 to October 2010 were enrolled at diagnosis. Patients underwent general and neurological physical examination, ophthalomological assessment, chest X-ray and electromyography (EMG). We analysed the clinical features of patients, the reason that led to diagnosis, the presence of symptoms suggestive of a respiratory disorder (such as fatigue, dyspnea, morning headache, etc). Nocturnal cardiorespiratory monitoring as well as spirometry and blood gases were performed in all DM1 patients. Myotonia and muscle weakness were rated using the five point muscular disability rating scale (MDRS) and excessive daytime sleepness was assessed by the Epworth Sleepiness Scale (ESS). Were regarded as suffering from impaired lung function, patients who had at least one of the following: daytime PaCO2 ≥ 45 mm Hg, forced vital capacity (FVC) <80% predicted, AHI> 10 events per hour of sleep, SaO2 <90% for ≥ 5% of the night. Indication for Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIV) was one of PaCO2 ≥ 45 mm Hg, nocturnal oxygen saturation ≤ 88% for 5 consecutive minutes, FVC< 50% predicted. Results: Data were collected on 21 patients (11 female/10 male), mean age 39,7 years (range 19-61 years). EMG revealed typical myotonic changes in all patients. None of the patients had chest deformity. The reason that led to diagnosis of DM1 was the presence of a sick relative in 7 cases (33.35%), the myotonic phenomenon in 3 (14.3%), detection of iperCKemia to blood tests in 2 (9, 5%), weakness in 7 (33.35%) and other reasons (headache and dizziness) in 2 (9.5%). One third of patients appeared to have normal blood gases, spirometry and nocturnal parameters while the remaining 66,7% had impaired lung function. The impaired lung function test was just the nocturnal cardiorespiratory monitoring in one patient (5%), just the spirometry in two patients (10%), blood gases and nocturnal cardiorespiratory monitoring in one patient (5%), blood gases and spirometry in three patients (15%), spirometry and nocturnal cardiorespiratory monitoring in three patients (15%), all three tests in 4 patients (20%). Of the 14 subjects with impaired respiratory function 9 had a so severe situation to met the criteria for NIV. Only four of the 21 patients properly interrogated reported symptoms suggestive of impaired lung function. One of these patients had no impairment of lung function. Conclusions: We enrolled 21 DM1 patients in three years. Probably the incidence of DM1 in our region is significantly higher than expected according to the literature. The majority of the patients enrolled had evidence of impaired lung function. No significant relationships were found between subjective complaints, clinical-demographic features and respiratory compromission (p>0.005). Timely recognition of a respiratory compromission may lead to improved survival and quality of life by the application of non-invasive ventilatory support. Importance of monitoring respiratory function in patients with DM1 is designed to avoid emergency procedures such as intubation. In relation to the heterogeneity of respiratory involvement features, all the three pneumological tests should be performed in all DM1 patients from the time of diagnosis. The guidelines regarding the indication for NIV don't take into account the differences that exist between the various neuromuscular diseases, is therefore necessary to draw up specific guidelines for each neuromuscular disease and in particular for DM1.

Introduzione ed obiettivi dello studio: La distrofia miotonica (DM), la distrofia più comune nell'adulto, è una malattia autosomica dominante caratterizzata da una ampia varietà di manifestazioni multisistemiche. La distrofia miotonica di tipo 1 (DM1) è causata da espansione della tripletta CTG all’estremità 3’ del gene della DM proteina chinasi. Tra le caratteristiche cliniche multisistemiche della DM1 vi è la compromissione respiratoria. Gli obiettivi di questo studio consistevano nel valutare la prevalenza e la gravità dei disturbi respiratori nei pazienti con DM1 al momento della diagnosi e nell'indagare sulla consapevolezza di malattia e di compromissione respiratoria da parte dei pazienti. Pazienti e Metodi: Tra i pazienti ricoverati presso la Clinica Neurologica di Ancona tra settembre 2007 e ottobre 2010 sono stati arruolati tutti i soggetti a cui veniva formulata la diagnosi genetica di DM1 confermata geneticamente. I pazienti sono stati sottoposti ad esame obiettivo generale e neurologico, visita oculistica, radiografia del torace e elettromiografia (EMG). Abbiamo analizzato le caratteristiche cliniche dei pazienti, il motivo che ha portato alla diagnosi, la presenza di sintomi suggestivi di un disturbo respiratorio (come affaticamento, dispnea, cefalea mattutina, ecc.). Tutti i pazienti venivano sottoposti a monitoraggio cardiorespiratorio notturno, spirometria ed emogasanalisi. Miotonia ed ipostenia sono state valutate utilizzando la scala per la disabilità (MDRS) e l'eccessiva sonnolenza diurna è stata determinata mediante la scala di sonnolenza di Epworth (ESS). Sono stati considerati come affetti da alterata funzione polmonare, i pazienti che avevano almeno uno dei seguenti reperti: PaCO2 diurna ≥ 45 mm Hg, capacità vitale forzata (FVC) <80% del predetto, AHI> 10 eventi per ora di sonno, SaO2 <90% per ≥ 5% della notte. L'indicazione alla ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIV) veniva posta in presenza di uno tra PaCO2 ≥ 45 mm Hg, saturazione di ossigeno notturna ≤ 88% per 5 minuti consecutivi, FVC <50% del predetto. Risultati: I dati sono stati raccolti su 21 pazienti (11 femmine/10 maschi), età media 39,7 anni (range 19-61 anni). L'EMG mostrava un quadro di distrofia miotonica in tutti i pazienti. Nessuno dei pazienti aveva deformità della gabbia toracica. Il motivo che ha portato alla diagnosi di DM1 è stata la presenza di un parente affetto in 7 casi (33,35%), il fenomeno miotonico in tre (14,3%), il rilievo di iperCKemia agli esami ematici in 2 (9, 5%), ipostenia in 7 (33,35%) e altri motivi (mal di testa e vertigini) in 2 (9,5%). Il 33% dei pazienti risultava avere emogasanalisi, spirometria e monitoraggio cardiorespiratorio notturno nella norma mentre il restante 67% presentava un’alterazione di almeno uno di tali esami. L’indagine che evidenziava compromissione della funzionalità respiratoria era il solo esame notturno in un paziente (5%), la sola spirometria in due pazienti (10%), emogasanalisi ed esame notturno in un paziente (5%), emogasanalisi e spirometria in tre pazienti (15%), spirometria ed esame notturno in tre pazienti (15%), tutti e tre gli esami in 4 pazienti (20%). Dei 14 soggetti con compromissione della funzione respiratoria 9 avevano una situazione così severa da soddisfare i criteri per NIV. Soltanto quattro dei 21 pazienti esaminati, adeguatamente interrogati, riportavano sintomi indicativi di alterazione della funzionalità respiratoria.Uno di questi pazienti non aveva compromissione della funzione respiratoria. Conclusioni: In tre anni, sono stati arruolati 21 pazienti con DM1. E' probabile che l'incidenza di DM1 nella nostra regione sia significativamente più elevata rispetto a quanto ci si possa aspettare in relazione ai dati epidemiologici della letteratura. La maggior parte dei pazienti arruolati aveva prove di funzionalità respiratoria alterate. Non è stata trovata nessuna relazione significativa tra sintomi soggettivi, caratteristiche clinico-demografiche dei pazienti e compromissione respiratoria (p> 0,005). Un tempestivo riconoscimento di una compromissione respiratoria può portare ad un miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita mediante l'applicazione di NIV. L'importanza del monitoraggio della funzione respiratoria nei pazienti affetti da DM1 ha lo scopo di evitare procedure d’urgenza come l’intubazione. In relazione alla disomogeneità del quadro strumentale respiratorio, i tre esami che indagano la funzionalità respiratoria nei pazienti con DM1 andrebbero eseguiti tutti sin dal momento della diagnosi. Le linee guida relative alla indicazione alla NIV non tengono inoltre conto delle differenze che esistono tra le diverse patologie neuromuscolari, sarebbe pertanto necessaria la stesura di linee guida specifiche per ciascuna patologia neuromuscolare ed in particolare per la DM1.